天平车险理赔扣除“非社保用药”被告律师称霸王条款

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点击次数:156 更新时间:2019年11月12日14:25:37 打印此页 关闭

日前,佛山的邓先生向信息时报记者投诉称,他在2011年底驾驶面包车追尾一摩托车,在理赔时遭遇天平汽车保险有限公司佛山分公司(以下简称天平车险)扣除“非社保用药”的“潜规则”,其中自己垫付的15092.5元医药费需扣除2176.66元的非社保用药,令其不明的是全额拒赔的项目中包括“救护车、出诊、检查、监护”等费用。


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  对此,天平车险回复称,扣除非社保用药有规可依,也是保险行业的普遍做法。但有法律界人士却认为,保险合同中关于非医保用药不理赔的条款,减少了保险公司的义务,加重了被保险人的义务,实际上属于霸王条款。


  事件回放


  前年事故后,保险公司未垫付任何费用


  2011年12月17日晚8时,佛山的邓先生驾驶长安面包车在广州白云区广从路女子监狱路段追尾一无牌摩托车,摩托车驾驶员罗先生倒地受伤,两车不同程度损坏。事故发生后,邓先生马上报110并向其购买了全保的天平车险报案。10多分钟后,交警赶到处理,随后白云区太和医院的救护车也来到现场将伤者送去医院。该事故中,邓先生被认定为全责,但天平车险来电以“事故地点离市区太远且时间已晚”为由不到现场查勘。


  现场处理完后,伤者在太和医院被诊断为左肺挫伤致气胸及多根肋骨骨折、头皮血肿、多处软组织损伤,需住院治疗。邓先生当天支付了医药费1639.4元及救护车出诊费176元。第二天,邓先生又向医院交付住院押金5000元。同日,天平车险来电询问伤者留医住院的地址,并随后到医院核实情况。


  2011年12月23日,伤者突然出现呼吸急促,其家属要求转到南方医院,在做了一番ct检查后,伤者便留在南方医院胸外科住院治疗。邓先生于12月25日到医院探望伤者,并再次交付5000元押金。12月31日,伤者治愈出院,但医生要求全休三个月。至此,邓先生先后共支付了医药费共15092.5元,保险公司未垫付任何费用。


  去年协商不成,伤者家属起诉天平车险


  2012年1月14日,邓先生与伤者家属商谈赔偿问题,家属方在误工费、护理费等正当赔付要求之上,提出8000元的营养费和3000元的摩托车维修费用。邓先生粗略估算,大概仍需要赔偿3万元,加上此前自己垫付的医药费和修理车辆的费用,总共需要向天平车险索赔5万元左右。


  不过,邓先生将伤者家属的要求告之天平车险,并请求保险公司派人出面处理,但该保险公司一位姓周的工作人员拒绝派人出面处理,只是在口头上同意赔付误工费和医药费之外,再赔付5000元营养费,该人员还要求邓先生尽快与对方达成协议。邓先生估算一下,大概有6000元的缺口需要自己赔付给伤者,于是协议一直难以达成。此后邓先生又支付了4771元自己的面包车维修费。


  2012年2月,伤者多次到南方医院复检,并于3月27日做出十级伤残鉴定。同年5月2日,伤者家属向白云区人民法院起诉。9月12日法院下达判决书,判天平车险在交强险范围内赔偿伤者精神损失抚慰金、残疾赔偿金、误工费用等各项费用共71069.77元,邓先生所垫付的15092.5元医药费和汽车修理费依据保险合同另向保险公司办理理赔手续。


  今年事主索赔医药费再次遇阻


  2012年11月,邓先生备齐资料到南海桂城的天平车险公司索赔。接到资料后,一位工作人员好心提醒邓先生,如果急需用钱,公司可以在全部医药费的基础上扣除15%尽快做出赔付;如果不急的话,公司将会审核医疗费清单后并扣除非社保用药做出赔付。大约过了一个星期,邓先生接到天平车险的来电称,15092.5元的医药费中有多达2176.66元的非社保用药费需要扣除。邓先生粗略计算,扣除的费用接近索赔费用的15%,便当时表示不同意。


  今年春节前,邓先生到天平车险拿回所有索赔资料,发现保险公司所勾画的需要扣除的“非社保用药”,竟多达70项,涉及全部费用的三分之二。其中大部分拒赔10%或30%,而包括出诊、住院诊查、急诊监护、救护车费等在内的24项则全部拒赔。对此,邓先生不能理解,为何医疗费清单上的住院诊查费都不赔,所谓的“非社保用药”不知从何说起。


  2013年3月4日,邓先生再次来到天平车险公司,找到经手诉讼的胡先生,请求全额赔付其垫付的医药费。但胡先生表示,全是按法律规定扣除非社保用药,其无能为力。而对于邓先生所提出的事故现场的救护车费为何不赔,其解释称属于交通费,还表示诸如一次性注射器等器械都要扣除10%,这是按社保医保规定办,如果不同意扣除,只能去法院起诉。

  事主观点


  保险公司的做法是惜赔


  “因为信任一个做保险的朋友,所以近三年就用了她所推荐的天平车险。”邓先生告诉记者,在这起交通事故中,天平车险公司始终处于局外的角色,不但不出面协调,还采取不主动、不告不赔的政策。



  邓先生表示,他因为这次事故付出大量的时间和精力,而保险公司为了省几千元不但倒逼伤者起诉,还在医药费理赔中以“非社保用药”压榨车主,甚至以扣除全部费用的15%为条件快速理赔,作为天平车险的客户真是难以理解。“非社保用药”保险公司不赔,难道应该由弱势的伤者或被保险人到处筹钱救命?


  对于医疗费清单中的“救护车费”牵强解释为“交通费”,邓先生认为,保险公司的所作所为一切无非是惜赔。“网上有一些有相同遭遇的车主上法院胜诉的案例,我也准备拿起法律的武器,破除天平车险‘非社保用药’的潜规则,并且要让更多人知道,为了自己正当的利益,和保险公司较真并不麻烦。”


  天平车险回应


  扣除“非社保用药”合规


  天平车险佛山分公司表示,是否需要扣除非社保用药,是根据费用清单中记载的用药情况来决定。如果治疗时用药全部属于交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的规定,就不需要扣除;反之,则需要严格按照相关法律、法规、规章进行扣除。而且扣除非社保用药是根据中国保险行业协会制定的《机动车交通事故责任强制保险条款》相关规定来执行的,同时也是保险行业的普遍做法。


  对于加快理赔直接扣除全部金额的15%的问题,该公司表示,这是该公司法务工作人员为了减少邓先生的等待时间而想出的一个折中办法。因为扣除非社保用药是个很专业的问题,只有懂得国家基本医疗保险用药的专业医疗同事才可以处理,法务工作人员没有技能去帮助邓先生扣除非社保用药,只能协商扣除15%的非社保用药,该建议并不具有强制性。


  律师观点


  扣除“非社保用药”属于霸王条款


  广东保险律师网首席律师刘健一表示,在当前没有实现医保用药全履盖的情况下,医疗过程中使用非医保用药不可避免。受害人在医院治疗用什么药,通常由医生根据病情决定,受害人和投保人都无权决定。保险理赔时,如果要求被保险人或受害人对医生使用非医保用药的行为承担责任,就违背了保险法的损害补偿原则。


  他表示,在法院判决的7万多元赔偿中,包含部分医疗费,但法院判决并没有扣除“非社保用药”。以过往案例来看,在交通事故人身损害案件中,保险公司要求扣除“非社保用药”在广东各级法院是基本上得不到支持的。因此,保险合同中关于“非社保用药”不理赔的条款,减少了保险公司的义务,加重了被保险人的义务,实际上属于霸王条款。


  刘健一还向记者指出,保险公司即使要免赔,也应该由第三方机构对医疗费中的非医保用药种类进行鉴定,而不能由保险公司一方说了算,以至于将住院诊查费这些最基本的费用都列在免赔之列。

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